退院したらリハビリはどうすればいいの？

「退院した後も、リハビリを続けられるのでしょうか？」

回復期リハビリテーション病棟を退院すると、入院中のように毎日リハビリを受ける生活は終わります。

そのため、

「退院したらリハビリの回数が急に減った」
「もっと良くなりたいのに、どこへ相談すればよいか分からない」
「訪問リハビリとデイケアは何が違うの？」
「自宅へ帰るのは難しいけれど、病院にはもう入院できない」

と不安を感じる本人や家族も少なくありません。

しかし、退院はリハビリの終了ではありません。退院後は、病院で機能を回復させる段階から、実際の生活の中で能力を使い、活動や役割を取り戻す段階へ移ります。

この記事では、退院後に利用できるリハビリ、訪問リハビリや介護老人保健施設の仕組み、回復の見通しを考える「予後予測」、そして必要な支援につながれない「リハビリ難民」の問題について、介護施設勤務の経験のある理学療法士の視点から解説します。

1．退院後のリハビリはどう変わる？

入院中は、医師や看護師、リハビリ専門職がいる環境で、集中的なリハビリを受けます。一方、退院後は専門職による訓練だけでなく、日常生活の中で身体を使うことが中心になります。

入院中	退院後
病院内で集中的に練習する	自宅や地域で生活しながら続ける
専門職が近くにいる	本人・家族が取り組む時間が増える
歩行やトイレなどを練習する	実際の家や道路で動作を行う
身体機能の改善が中心になりやすい	家事、買い物、趣味、社会参加まで広げる

退院後に専門職から受けるリハビリの時間は、入院中より少なくなることが一般的です。

しかし、リハビリの回数が減ったからといって、回復の可能性がなくなったわけではありません。日常生活でどれだけ安全に身体を使い、適切な活動を継続できるかが重要になります。

2．退院後に利用できる主なリハビリ

退院後に利用できる支援は、本人の病状、外出能力、介護保険認定、家族の状況などによって異なります。

サービス	主な場所	向いている人
外来リハビリ	病院・診療所	医療管理が必要で、自力や家族の支援で通院できる人
訪問リハビリ	自宅	通院が難しく、自宅での動作や環境調整が必要な人
通所リハビリ デイケア	病院・診療所・老健など	施設へ通い、リハビリや日中の支援を受けたい人
訪問看護からのリハビリ	自宅	看護・医療的な支援とともにリハビリが必要な人
通所介護 デイサービス	通所介護事業所	入浴、交流、日中の介護や機能訓練を受けたい人
介護老人保健施設 老健	施設に入所	すぐに自宅へ戻るのが難しく、在宅復帰の準備が必要な人

医療保険の外来リハビリ

外来リハビリは、退院後も病院や診療所へ通い、医師の診察や指示のもとで受けるリハビリです。

手術後の経過確認が必要な人、装具や関節の状態を医学的に管理する必要がある人、比較的通院しやすい人などに適しています。

ただし、医療保険の疾患別リハビリテーションには、病気や手術ごとに標準的な算定日数があります。標準的算定日数を超えたら全員が一律に終了するわけではありませんが、医学的な必要性や状態によって継続条件が異なります。

出典：厚生労働省「令和8年度診療報酬改定説明資料等について」、厚生労働省「診療報酬の算定方法」

3．訪問リハビリテーションとは

訪問リハビリテーションは、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が自宅を訪問し、心身機能の維持・回復や日常生活の自立を支援する介護保険サービスです。

病院や診療所、介護老人保健施設、介護医療院などが事業所となり、医師の指示と訪問リハビリテーション計画に基づいて実施します。

訪問リハビリで行うこと

支援内容	具体例
移動動作	起き上がり、立ち上がり、歩行、階段、屋外移動
日常生活動作	トイレ、着替え、入浴、食事、家事
住環境の調整	手すり、段差、家具配置、福祉用具の確認
家族への支援	安全な介助方法、腰痛を防ぐ介助、見守り方法
自主練習	本人が日常的に続けられる運動や活動の提案
社会参加	買い物、散歩、公共交通機関、趣味の再開

訪問リハビリの大きな利点は、病院の訓練室ではなく、本人が実際に生活する家で課題を確認できることです。

病院では歩けていても、自宅の狭い廊下や玄関の段差、布団からの起き上がり、深い浴槽などで困ることがあります。訪問リハビリでは、その人の生活環境に合わせた練習や調整を行います。

訪問リハビリが向いている人

・身体機能や体力の低下で通院が難しい
・自宅の段差や階段で困っている
・トイレや入浴など、自宅での動作を練習したい
・家族が介助方法に不安を感じている
・外出を再開するための練習が必要
・退院直後で生活が安定していない

訪問リハビリの利用には何が必要？

介護保険の訪問リハビリを利用するには、原則として要支援または要介護認定を受け、ケアプランなどに位置づける必要があります。

また、医師の診療や指示に基づき、訪問リハビリテーション計画が作成されます。訪問回数や時間は、本人の状態、目標、ケアプラン、事業所の体制などを踏まえて決まります。

出典：厚生労働省「介護サービス情報公表システム・訪問リハビリテーション」、厚生労働省「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」

4．通所リハビリとデイサービスは何が違う？

通所リハビリテーションは「デイケア」とも呼ばれ、病院、診療所、介護老人保健施設などへ通い、リハビリを受けるサービスです。

一方、通所介護は「デイサービス」と呼ばれ、入浴、食事、交流、介護、機能訓練などを受けます。

比較	通所リハビリ デイケア	通所介護 デイサービス
中心となる目的	医師の指示に基づくリハビリ	日常生活支援、交流、介護、機能訓練
医師	配置・関与がある	通常は事業所に常駐しない
リハビリ専門職	配置されている	配置状況は事業所によって異なる
向いている人	医学的な評価を受けながら、具体的な生活課題を改善したい人	入浴や交流、見守りを含めた日中支援が必要な人

どちらが上というものではありません。本人の目標が「歩行能力を高めたい」のか、「入浴や外出の機会を確保したい」のかによって、適したサービスは変わります。

出典：厚生労働省「介護サービス情報公表システム・サービス編」

5．すぐに自宅へ帰れないときの介護老人保健施設

退院できる状態になっても、本人や家族がすぐに自宅生活を始められるとは限りません。

「もう少しリハビリが必要」
「家族が介助方法を覚える時間が必要」
「住宅改修や介護サービスの準備が間に合わない」

このような場合に、介護老人保健施設が選択肢になることがあります。

介護老人保健施設とは

介護老人保健施設は、一般に「老健」と呼ばれます。

病状が安定した要介護者に対し、医師による医学的管理のもと、リハビリ、看護、介護、日常生活の支援を行い、在宅復帰や在宅生活の継続を目指す施設です。

老健の特徴	内容
対象者	原則として要介護1～5の認定を受けた人
目的	心身機能を回復・維持し、自宅などへの復帰を目指す
主な支援	リハビリ、医学的管理、看護、介護、食事、入浴
職種	医師、看護師、介護職、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、支援相談員など
退所先	自宅、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、他施設など

要支援1・2の人は、老健の入所サービスを利用できません。

老健は3か月で必ず退所するの？

「老健は3か月しか入れない」と説明されることがありますが、全国一律で入所期間が3か月に制限されているわけではありません。

老健では、入所後早期に在宅復帰が可能か検討し、その後も少なくとも3か月ごとに退所の可能性を検討します。また、入所後3か月以内に集中的なリハビリを行った場合の介護報酬上の評価があります。

この「3か月ごとの検討」や「入所後3か月以内の短期集中リハビリ」が、3か月で必ず退所するという理解につながっていると考えられます。

実際の入所期間は、身体機能、病状、家族の状況、退所先の準備、施設の方針などによって異なります。

老健を選ぶときに確認したいこと

・リハビリは週に何回、どの程度行われるか
・入所後にどのような目標を設定するか
・日中の過ごし方、レクリエーションは何か行うのか
・自宅訪問や家族への介助指導を行っているか
・在宅復帰した人の割合や平均的な入所日数
・夜間や医療的な対応の範囲
・退所後の通所・訪問サービスがあるか
・食費、居住費、日常生活費を含めた費用

施設名が同じ「老健」であっても、在宅復帰への取り組みやリハビリの体制には差があります。「超強化型老健」では在宅復帰やリハビリに力を入れている場合が多いです。

出典：厚生労働省「介護サービス情報公表システム・介護老人保健施設」、厚生労働省「介護老人保健施設の基本情報の読み解き方」、厚生労働省「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」

6．将来の状態を予測する「予後予測」

リハビリの現場では、今後どの程度の回復が見込めるのかを考えることを「予後予測」と呼びます。

予後予測は、

「この人はもう歩けない」
「発症から6か月を過ぎたら回復しない」

と断定するものではありません。

現在の身体機能や病状、入院前の生活、認知機能、栄養状態、生活環境などから、今後起こり得る経過を推定し、現実的な目標や支援方法を考えるために行います。

予後予測で確認する主な要素

要素	確認する内容
病気・ケガの状態	損傷の程度、手術内容、麻痺、痛み、合併症
現在の生活機能	歩行、トイレ、着替え、食事などの自立度
入院前の状態	歩行能力、家事、仕事、外出、介護サービス利用
認知・精神面	認知機能、注意力、意欲、抑うつ、せん妄
全身状態	年齢、フレイル、栄養状態、併存疾患、体力
生活環境	住宅、家族の支援、交通手段、利用できるサービス
活動量	日常生活で身体を使う頻度、練習の継続状況

脳卒中後の機能予後では、発症後やリハビリ開始時の身体機能、神経症状の重症度、年齢、認知機能などが重要な予測因子として報告されています。

大腿骨近位部骨折後では、骨折前の生活機能、年齢、認知機能、栄養状態、併存疾患、社会的支援などが回復と関連します。

ただし、これらは集団としての傾向です。個人の回復を完全に予測できるものではありません。

出典：Meyer MJ, et al. Functional outcome after post-stroke inpatient rehabilitation: systematic review.、Harvey RL. Predictors of Functional Outcome Following Stroke.、Araiza-Nava B, et al. Prognostic factors after hip fracture: systematic review.

回復目標は「できる・できない」の二択にしない

たとえば「歩けるようになる」という目標だけでは、達成できなかったときに、すべてのリハビリが失敗したように感じてしまいます。

曖昧な目標	具体的な目標
歩けるようになる	歩行器で寝室からトイレまで移動する
一人で生活する	朝夕の訪問介護を利用して自宅生活を続ける
元どおりになる	家族と車で近所の店へ買い物に行く
手を使えるようにする	麻痺した手でコップを支える

7．「リハビリ難民」とは

「リハビリ難民」は、法律や介護保険制度で定められた正式な用語ではありません。

一般には、退院後もリハビリや生活支援が必要であるにもかかわらず、適切なサービスへつながれない状態を表す言葉として使われています。

リハビリが途切れる主な原因

原因	起こり得る問題
介護保険の申請が遅い	退院時に認定やケアプランが間に合わない
地域に事業所が少ない	訪問範囲外、空きがない、専門職が不足している
通院・通所手段がない	家族が送迎できず、サービスを利用できない
制度の違いが分からない	外来、訪問、通所のどれを選べばよいか分からない
目標が共有されていない	退院後の事業所へ入院中の情報が十分に伝わらない
本人が利用を望まない	必要性を理解できず、閉じこもりや活動量低下につながる
家族の負担が大きい	送迎、介助、費用、仕事との両立が難しくなる

問題の本質は、「リハビリの回数が少ないこと」だけではありません。

本人の生活目標に合うサービスがなく、医療・介護・地域の支援が切れ目なくつながっていないことが問題です。

8．リハビリ難民を防ぐために退院前から行うこと

1．介護保険を早めに申請する

介護保険の認定結果は、申請から原則30日以内に通知されます。ただし、調査や主治医意見書、審査の状況によって延期されることもあります。

退院直前に申請すると、必要なサービスの調整が間に合わない可能性があります。退院後に介護保険サービスが必要と考えられる場合は、入院中から医療ソーシャルワーカーや市区町村へ相談しましょう。

出典：厚生労働省「介護サービス利用までの流れ」、介護保険法

2．退院後の担当者を決める

退院前に、誰が中心となってサービスを調整するのか確認します。

・病院の医療ソーシャルワーカー
・退院支援看護師
・担当のケアマネジャー
・地域包括支援センター
・訪問リハビリや通所リハビリの担当者
・主治医、かかりつけ医

3．退院後のサービス開始日を確認する

次のサービスが、退院翌日から必ず始まるとは限りません。

・訪問リハビリ
・通所リハビリ
・訪問看護
・訪問介護
・福祉用具
・配食や見守り支援

退院日からサービス開始日まで空白がある場合は、その間を家族だけで対応できるのか確認が必要です。

4．入院中の情報を引き継ぐ

退院後の担当者へ、次の情報が伝わっているか確認しましょう。

引き継ぎたい情報
病名、手術内容、治療経過
歩行やトイレなど現在の生活動作
転倒、脱臼、誤嚥などの注意点
使用している杖、歩行器、装具、車いす
入院中のリハビリ内容と退院後の目標
本人や家族が困っていること
自主トレーニングの内容

5．「リハビリを週何回」より生活目標を決める

「週3回リハビリを受けたい」という希望だけでは、適切なサービスを選びにくくなります。

・一人でトイレへ行きたい
・家の風呂へ入りたい
・近所を散歩したい
・調理を再開したい
・公共交通機関を利用したい
・家族の介助量を減らしたい

このように、実現したい生活からサービスを選びましょう。

9．退院後に状態が悪化したときは

退院後の動きにくさを、すべて「体力が落ちた」「リハビリ不足」と考えるのは危険です。

次のような変化がある場合は、リハビリを増やす前に医師へ相談してください。

・急に手足が動きにくくなった
・ろれつが回らない、言葉が出にくい
・強い息切れや胸の痛みがある
・発熱や食欲低下が続く
・手術部位の痛みや腫れが急に強くなった
・転倒して頭や腰、股関節を打った
・急にぼんやりしたり、つじつまが合わなくなった
・食べ物や水分でむせることが増えた

10．まとめ｜退院後は生活に合ったリハビリを選ぶ

退院後もリハビリは続けられますが、入院中と同じ内容や回数がそのまま続くわけではありません。

自宅で生活する場合には、外来リハビリ、訪問リハビリ、通所リハビリ、訪問看護、通所介護などの選択肢があります。すぐに自宅へ戻ることが難しい場合には、介護老人保健施設で在宅復帰の準備を行うこともあります。

また、予後予測は回復の限界や期限を断定するものではありません。現在の状態と生活環境から、実現可能な目標や必要な支援を考えるためのものです。

必要なリハビリにつながれない状態を防ぐには、退院直前ではなく、入院中から介護保険の申請、担当者の決定、サービス開始日、情報の引き継ぎを確認することが重要です。

関連記事：リハビリはいつまで？回復期リハビリの入院期間と退院の目安

参考資料

• 厚生労働省「訪問リハビリテーション」
• 厚生労働省「介護保険の解説・サービス編」
• 厚生労働省「介護老人保健施設」
• 厚生労働省「介護老人保健施設の基本情報の読み解き方」
• 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定について」
• 厚生労働省「令和8年度診療報酬改定説明資料等について」
• 厚生労働省「介護サービス利用までの流れ」
• Meyer MJ, et al. A systematic review of models predicting functional outcomes after post-stroke inpatient rehabilitation.
• Harvey RL. Predictors of Functional Outcome Following Stroke.
• Araiza-Nava B, et al. Prognostic factors associated with functional recovery after hip fracture.

※本記事は、一般的な制度とリハビリテーションについて解説したものです。利用できるサービス、回数、費用、開始条件は、本人の状態、要介護認定、自治体、医療機関、介護事業所によって異なります。個別の判断は、主治医、医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー、市区町村の介護保険窓口へご相談ください。